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【摘录】嵌合抗原受体T细胞（CAR-T）免疫疗法在血液肿瘤边界取得了权贵进展，但其奉陪的并发症对患者安全组成挑战。本文对CAR-T细胞调养血液肿瘤患者常见并发症照顾的关联连接进行系统梳理，重点关心细胞因子开释空洞征、免疫效应细胞关联神经毒性空洞征、感染和血液学毒性开云「中国」Kaiyun·官方网站-登录入口，详备发扬各种并发症的临床特色、照顾评估与监测、以及相应的照顾侵略要领。同期，对CAR-T细胞调养血液肿瘤患者关联并发症的照顾面对的挑战、改日发展趋势及连接办法进行瞻望，以期为构建圭臬化、详尽化的CAR-T并发症照顾旅途提供循证依据与实验参考。
【要道词】嵌合抗原受体T细胞免疫疗法; 血液肿瘤; 并发症; 感染; 化疗; 照顾管理; 多学科合作
伸开剩余94%嵌合抗原受体T细胞（CAR-T）免疫疗法通过基因工程改造患者自体T淋巴细胞，使其抒发可特异性识别肿瘤名义抗原的嵌合受体，再将改造后的CAR-T细胞回输至患者体内，从而达成对肿瘤细胞的精确识别和吊销。
当今，CAR-T细胞调养已在B细胞急性淋巴细胞白血病、迷漫大B细胞淋巴瘤及多发性骨髓瘤等血液系统恶性肿瘤中取得精良的疗效。然则，奉陪而来的细胞因子开释空洞征（CRS）及免疫效应细胞关联神经毒性空洞征（ICANS）等严重并发症，加之感染、血液学、腹黑及肾脏毒性等多器官不良反映，不仅权贵增多调养风险，也对照顾评估、监测与侵略提议了更高条目。
鉴于其关联并发症发盼愿制复杂、进展赶紧且临床施展种种，早期识别与精确管理是保险患者安全、优化调养成果的要道设施。本连接聚焦CAR-T细胞调养血液肿瘤并发症的照顾连接进展，系统梳理常见并发症的临床特色、发病机制、照顾评估和监测方法，重点回归循证照顾干忖度谋及最新连接动态，并对改日连接办法进行瞻望，旨在为构建圭臬化、详尽化的CAR-T并发症照顾旅途提供循证依据与实验参考。
1 CAR-T细胞调养常见并发症及照顾进展1.1 CRS
CRS是CAR-T细胞调养血液肿瘤患者最常出现且可能危及人命的急性全身炎症反映，其发生率可达30%～100%。CRS的发生是由于CAR-T细胞在体内大王人扩增并识别、杀伤肿瘤细胞时，开释出包括白细胞介素-6、肿瘤坏死因子-α、干扰素-γ等在内的多种细胞因子，导致全身性炎症反映。
1.1.1 临床施展与分级：CRS的临床施展种种，可累及多个系统和器官。发烧是CRS最早且最常见的临床施展，频频发生在CAR-T细胞输注后的1~14d。其他常见症状包括：低血压、心律失常、呼吸匆忙、呼吸艰难、头痛、涌现结巴、恶心、吐逆、急性肾挫伤、肝功能颠倒等。CRS的严重进程频频凭证症状的类型、数目和对器官功能的影响进行分级。当今临床上鄙俗禁受的是好意思国血液与骨髓移植学会发布的CRS分级圭臬，将CRS分为1~4级，其中3~4级为重度CRS，需要积极侵略。
1.1.2 照顾评估与监测：早期识别和继续监测是有用管理CRS的要道。照顾东谈主员应在CAR-T细胞输注前对患者进行全面的基线评估，包括人命体征、体格检查、血老例、肝肾功能、炎症方针、神经系统功能等。输注后应每4~8小时监测1次人命体征，并凭证患者情况加密监测频率。重点监测实质包括体温、血压和心率、呼吸频率和血氧饱和度、涌现情景和神经系统症状、液体进出量等，动态评估CRS的严重进程和进展。
1.1.3 照顾侵略：CRS的照顾侵略应以古老为主，早期识别，积极侵略的原则，并凭证CRS的分级进行个体化管理。主要照顾要领包括：①对症复旧照顾。物理降温与药物降温相结合，保持患者景象；凭证患者液体进出量、血压、尿量等情况，合理补充液体，保管水电解质均衡；监测血氧饱和度，必要时予以吸氧，严重者可能需要无创或有创呼吸机复旧；监测血压，必要时遵医嘱使用升压药物，保管血压悠闲；荧惑患者进食，必要时予以肠内或肠外养分复旧，保证能量和养分摄入；保持皮肤清洁干燥，古老压疮；保持口腔清洁，古老口腔感染。②药物管理。严格遵医嘱给药，并密切不雅察药物不良反映，据患者症状予以止吐、止泻、任意、镇痛等对症药物。③心情照顾。主动与患者相通，提供心情复旧，缓解其弥留激情。向患者及家属详备说明CRS的可能症状、监测重点和应付要领，提高其对疾病的贯通和配合度。
1.1.4 照顾连接新进展：比年来，CRS的照顾连接主要取悦在早期预警、精确管理、新式侵略要领探索等方面。连接发现，一些生物标记物（如白细胞介素-6、铁卵白、CRP等）的动态变化可手脚CRS发生和严重进程的早期预测方针，有助于照顾东谈主员提前识别高危患者并进行侵略。此外，照顾东谈主员在CRS管理中的作用日益突显，包括制定圭臬化照顾经由、加强多学科合作、开展患者及家属健康素养等。有连接探讨了非药物侵略要领对CRS症状的缓解作用，如中医照顾、音乐疗法等。跟着CAR-T细胞调养血液肿瘤的束缚发展，改日CRS的照顾将愈加看重个体化、精确化和智能化，运用大数据和东谈主工智能工夫赞成照顾决策，擢升照顾质料。
1.2 ICANS
ICANS是CAR-T细胞调养血液肿瘤的第二大常见并发症，其发生率为12%~55%。ICANS频频发生在CAR-T细胞输注后6天傍边，常与CRS同期发生或在CRS消退后出现。ICANS的发盼愿制尚不实足清醒，可能与CAR-T细胞激活后开释的细胞因子通过血脑障蔽，导致核心神经系统炎症反映、血管内皮细胞挫伤、脑水肿等联系。
1.2.1 临床施展与分级：ICANS的临床施展种种，可累及大脑皮层、皮层下结构、脑干和小脑，主要包括嗜睡、粗笨、重见解不取悦、牵挂力下落、失语、构音结巴、震颤、肌无力、谵妄、幻觉等。当今，海外上盛大禁受好意思国移植与细胞调养协会发布的ICANS分级圭臬，分为0~4级，其中2级及以上为中重度ICANS。
1.2.2 照顾评估与监测：对ICANS的早期识别和动态监测至关要紧。照顾东谈主员应在CAR-T细胞输注前对患者进行详备的神经系统基线评估，包括涌现水平、贯通功能、言语智商、通顺功能、颅神经功能等。输注后应至少每8小时进行1次神经系统评估，并凭证患者情况加密监测频率。重点监测实质包括涌现水平、贯通功能、言语智商、通顺功能、瞳孔大小及样式、人命体征等。
1.2.3 照顾侵略：ICANS的照顾侵略以复旧调养、对症处理和古老并发症为主，并凭证ICANS的分级进行个体化管理。主要照顾要领包括：①安全管理。关于涌现结巴、贯通功能结巴或癫痫发作的患者，应加强床旁督察，必要时使用床栏、管制带等保护性要领，古老摔倒、坠床偏激他不测伤害；保持病房环境舒畅、景象，减少无须要的刺激；确保患者周围环境安全，移除可能变成伤害的物品。②对症复旧照顾。关于涌现不清或有癫痫发立场险的患者，应密切不雅察气谈领路情况，必要时予以吸痰、气管插管等；保管水电解质均衡，幸免液体过负荷或脱水；保证富饶的能量和养分摄入，必要时鼻饲或静脉养分；古老压疮，保持皮肤清洁干燥；协助患者大小便，古老尿潴留和便秘。③药物管理。严格遵医嘱给药，并密切监测血糖、感染、消化谈出血等不良反映。④心情照顾。领路患者逆境，予以耐烦心情疏解；与患者进行浅薄、清醒相通，提供练习的环境和物品；向家属说明ICANS的特色和照顾重点，招引家属参与照顾，共同应付挑战。
1.2.4 ICANS照顾连接新进展：ICANS照顾连接的主要关心点包括早期预测、精确侵略和恒久康复。连接发现，一些炎症标记物和神经生物标记物可能有助于ICANS的早期会诊和预后评估。多学科团队合作在ICANS管理中的作用日益突显，神经科大夫、重症监护大夫、康复师等共同参与，为患者提供全面管理。早期康复侵略，包括贯通磨练、通顺疗法等，对改善ICANS患者的神经功能预后具有要紧敬爱敬爱。改日，ICANS的照顾连接将愈加看重个性化调养有预备的制定，并结合东谈主工智能、可穿着开荒等工夫，达成对患者神经功能的实时监测和预警。
1.3 感染
由于淋巴细胞吊销、免疫阻挠、粒细胞枯竭、低丙种球卵白血症等多种成分，感染是CAR-T细胞调养过程中及调养后的高风险并发症，发生率可高达30%~60%，且感染类型种种，包括细菌、真菌、病毒感染等。
1.3.1 感染类型与高危成分：CAR-T细胞调养后感染可分为早期感染（CAR-T输注后30天内）和晚期感染（CAR-T输注后30天后）。早期感染主要与淋巴细胞吊销和粒细胞枯竭关联，以呼吸谈感染、血流感染和泌尿谈感染较为常见。晚期感染主要与低丙种球卵白血症和T细胞功能复原蔓延关联，肺炎、病毒性脑炎、真菌感染等是晚期感染的常见施展。感染的高危成分主要包括淋巴细胞吊销有预备的强度、CRS和ICANS的发生及严重进程、糖皮质激素的使用、低丙种球卵白血症、恒久粒细胞枯竭、既往感染史等。
1.3.2 照顾评估与监测：照顾东谈主员应密切关心患者的感染款式，并进行系统评估。关心实质包括体温、心率、呼吸频率、血压，警惕发烧、心动过速、呼吸匆忙、低血压等感染款式；宝贵皮肤、黏膜、导管穿刺部位有无红肿热痛、分泌物等；不雅察有无咳嗽、咳痰、胸痛、呼吸艰难；监测有无头痛、颈强直、涌现结巴等核心神经系统感染款式。
1.3.3 照顾侵略：感染的照顾侵略应以古老为主，早期识别，积极调养为原则。主要照顾要领包括：保持病房清洁、整洁，如期消毒。粒细胞枯竭期患者应入住层流病房或保护性闭幕病房，甩手探视；招引患者逐日进行口腔照顾，保持皮肤清洁干燥；提供高卵白、高维生素、易消化的熟食，幸免生冷、未煮熟的食品；严格实行静脉导管、尿管等侵入性导管的无菌操作和日常宝贵，如期更换敷料；一朝出现感染款式，立即敷陈大夫，并凭证医嘱进行关联检查，予以广谱抗生素、抗真菌药物或抗病毒药物；严格遵医嘱予以抗感染药物，宝贵给药时刻、剂量和阶梯，监测药物不良反映。
1.3.4 感染照顾连接新进展：感染的照顾连接正朝着精确化和个体化办法发展。基因测序工夫在病原体快速会诊中的应用，有助于早期识别感染并招引精确用药。照顾东谈主员在感染古老和律例中的作用日益凸起，通过制定圭臬化感染古老有预备、加强手卫生服气性、开展患者及家属感染古老素养等，对责问感染发风险有积极作用。针对低丙种球卵白血症患者，如期静脉打针免疫球卵白可有用古老感染。改日，感染的照顾将愈加看重运用东谈主工智能和大数据工夫，构建感染风险预测模子，达成感染的早期预警和精确侵略。
1.4 血液学毒性
CAR-T细胞调养血液肿瘤后常见的血液学毒性包括贫血、血小板减少和中性粒细胞减少。这些毒性可能继续数周致使数月，对患者的预后和生活质料产生权贵影响。血液学毒性的发盼愿制复杂，可能与CAR-T细胞调养前的淋巴细胞吊销预处理、CAR-T细胞的扩增和细胞因子开释、以及CAR-T细胞对骨髓的获胜或曲折阻挠作用联系。
1.4.1 临床施展：贫血施展为血红卵白水平下落，患者可能出现乏力、头晕、心悸、气短等症状。血小板减少施展为血小板计数下落，增多出血风险，可出现皮肤黏膜瘀点、瘀斑、鼻出血、牙龈出血。中性粒细胞减少施展为中性粒细胞计数下落，导致免疫功能受损，增多感染风险。
1.4.2 照顾评估与监测：照顾东谈主员应密切关心患者的血液学方针变化，并进行系统评估，包括逐日监测血红卵白、血小板计数、白细胞计数及分类；不雅察皮肤、黏膜有无瘀点、瘀斑、鼻出血、牙龈出血等。宝贵患者有无黑便、血尿、呕血等内脏出血款式。评估患者有无头痛、见解更动、涌现结巴等颅内出血款式；密切监测体温，警惕粒细胞枯竭性发烧。不雅察有无感染的局部和全身施展；评估患者有无乏力、头晕、心悸、气短等贫血症状。
1.4.3 照顾侵略：血液学毒性的照顾侵略应以复旧调养、古老并发症和促进骨髓复原为原则。主要照顾要领包括：输血前严格查对，输血过程中密切不雅察患者反映，输血后评估成果；见告患者幸免剧烈通顺，防护摔倒、碰撞；幸免使用可能影响凝血功能的药物；关于鼻出血、牙龈出血等，可采用局部压迫止血；密切不雅察患者有无新的出血点或出血量增多；保持皮肤、口腔、会阴清洁，古老感染；提供无菌饮食，幸免生冷、未煮熟的食品；密切监测感染款式，一朝出现发烧或其他感染施展，立即敷陈大夫并遵医嘱进行抗感染调养；荧惑患者摄入高卵白、高维生素、易消化的食品，促进骨髓造血功能复原；关于食欲颓靡或养分摄入不及的患者，可商量肠内或肠外养分复旧；予以患者心情复旧和荧惑；向患者及家属说明血液学毒性的特色和应付要领，增强其调养信心。
1.4.4 血液学毒性照顾连接新进展：血液学毒性的照顾连接正朝着更详尽化的办法发展。连接发现，一些生物标记物（如骨髓阻挠关联细胞因子）可能有助于预测CAR-T调养后血液学毒性的发生和严重进程。新式造血滋长因子（如G-CSF、TPO模拟肽）在加快骨髓复原和减少输血需求方面展现出后劲。照顾东谈主员在血液学毒性管理中的作用日益要紧，通过详尽化监测、个体化输血计谋、早期感染古老和养分复旧，有用责问了血液学毒性对患者的影响。改日，血液学毒性的照顾将愈加看重运用多组学数据，构建精确预测模子，并探索更有用的侵略要领，来裁减骨髓阻挠时刻，提高患者糊口质料。
1.5 其他并发症及照顾
除了CRS、ICANS、感染和血液学毒性外，CAR-T细胞调养血液肿瘤还可能引起其他多种并发症，诚然发生率相对较低，但同样需要照顾东谈主员密切关心和有用管理。
1.5.1 腹黑毒性：CAR-T细胞调养血液肿瘤可能导致腹黑毒性，施展为心律失常、心力败落、心肌炎等。其发盼愿制可能与细胞因子开释、获胜细胞毒性或既往腹黑疾病联系。照顾要点包括如期监测心电图、心肌酶、超声心动图等方针；不雅察患者有无胸闷、心悸、气短、水肿等症状；密切监测心率、血压、呼吸，警惕心律失常和心力败落的早期款式；严格律例液体入量，幸免液体负荷过重，加剧点脏包袱；遵医嘱使用保护心肌、改善心功能的药物，并监测药物不良反映；招引患者幸免剧烈通顺，保持激情悠闲，戒烟限酒。
1.5.2 肾脏毒性：CAR-T细胞调养血液肿瘤可能引起急性肾挫伤，可能与CRS、肿瘤熔化空洞征、感染、药物等成分联系。照顾要点包括如期监测血肌酐、尿素氮、尿量等方针；不雅察患者有无少尿、无尿、水肿等症状；保管水电解质均衡，凭证尿量和肾功能情况退换液体入量；幸免使用肾毒性药物，对已使用的药物进行肾功能退换；予以低盐、低卵白饮食，削弱肾脏包袱；关于严重肾功能不全的患者，作念好透析准备。
1.5.3 肝脏毒性：CAR-T细胞调养血液肿瘤可能导致肝功能颠倒，施展为转氨酶升高、胆红素升高级，可能与CRS、感染、药物性肝挫伤等联系。照顾要点包括：如期监测肝功能方针；不雅察患者有无乏力、纳差、黄疸、肝区不适等症状；幸免使用肝毒性药物，对已使用的药物进行肝功能退换；予以高卵白、高维生素、易消化的饮食，削弱肝脏包袱；保证患者富饶休息，幸免劳累。
1.5.4 胃肠谈毒性：CAR-T细胞调养血液肿瘤可能引起恶心、吐逆、泻肚、食欲颓靡、黏膜炎等胃肠谈反映，可能与预处理化疗、CRS、感染、药物等成分联系。照顾要点包括：少好多餐，遴荐清淡、易消化、养分丰富的食品；幸免辛辣刺激、浓重生冷食品；遵医嘱予以止吐、止泻药物；关于黏膜炎患者，加强口腔照顾，使用漱涎水，幸免刺激性食品；监测液体进出量和电解质，实时矫正失衡；缓解患者因胃肠谈不适引起的火暴激情。
1.5.5 肿瘤熔化空洞征（TLS）：TLS是由于肿瘤细胞大王人快速裂解，细胞内物资开释入血，导致高钾血症、高磷血症、高尿酸血症和低钙血症。照顾要点包括：遵医嘱予以充分水化，促进尿酸和磷的排泄；使用别嘌醇或拉布立酶，责问尿酸水平；密切监测电解质、尿酸、肾功能等方针；不雅察患者有无心律失常、肌肉痉挛等状；准确记载尿量，保持尿量富饶。
2CAR-T细胞调养血液肿瘤患者并发症照顾举座管理计谋CAR-T细胞调养血液肿瘤患者并发症的复杂性和种种性决定了其照顾管理需要一个系统化、多维度、继续性的举座管理计谋，不仅包括对单一并发症的精确侵略，更强调多学科合作、照顾东谈主员智商擢升、患者及家属参与及恒久随访的要紧性。
2.1 多学科合作模式在照顾中的应用
CAR-T细胞调养血液肿瘤波及血液科、重症医学科、神经内科、感染科、药学、养分科、心情科及照顾等多学科专科。多学科合作模式是有用管理上述并发症的要道。该模式主要实质包括：①明确各学科在并发症管理中的扮装和责任，形成协同效应；②修复如期多学科合作计议机制，针对高危患者或出现复杂并发症的患者，各学科民众共同评估病情，制定个体化诊疗和照顾有预备。照顾东谈主员应积极参与多学科计议，提供患者的全面照顾信息，并提议照顾需乞降建议；③修复高效的信息分享平台和相通机制，确保悉数参与调养和照顾的团队成员王人能实时获得患者的最新病情、调养有预备和照顾进展。这有助于幸免信息不合称导致的延误或伪善。
2.2 照顾东谈主员的专科培训与智商擢升
CAR-T细胞调养对照顾东谈主员的专科学问和手段提议了较高条目。继续的专科培训和智商擢升是保险照顾质料的基础。主要要领包括：①照顾东谈主员应接受CAR-T细胞调养旨趣、并发症发盼愿制、临床施展、评估器具、侵略要领等方面的系统化表面培训，掌合手最新的照顾指南和共鸣；②加强对照顾东谈主员的实验手段培训，包括人命体征监测、神经系统评估、导管照顾、药物管理、感染古老与律例、急救手段等；③开展情景模拟演练和典型案例分析，提高照顾东谈主员在紧要情况下的应变智商和处罚复杂问题的智商；④荧惑照顾东谈主员参与学术会议、专科培训和络续素养面容，实时了解CAR-T调养及并发症照顾的最新连接进展，并将新学问应用于临床实验；⑤应加强照顾东谈主员的心情素养培养，提供心情复旧和压力管理。
2.3 患者及家属的健康素养与自我管理
患者及家属是CAR-T细胞调养团队的要紧组成部分。充分的健康素养和赋能有助于提高患者的自我管奢睿商，责问并发症的发生风险。主要要领包括：①在CAR-T细胞输注前、输注中庸输注后不同阶段，凭证患者的文化进程、领路智商和具体情况，提供个性化的健康素养；②重点招引患者及家属识别CRS、ICANS、感染、出血等并发症的早期症状，并强调一朝出现颠倒情况应立即敷陈医护东谈主员的要紧性；③培训患者及家属掌合手浅薄的自我管理手段，如体温监测、口腔照顾、皮肤照顾、伤口不雅察等；④荧惑患者及家属抒发内心的担忧和困惑，提供心情复旧，匡助他们修复积极的心态，增强慑服疾病的信心；⑥针对出院后的患者，提供详备的居家照顾招引，包括药物服用、饮食、活动、复诊安排、紧要情况处理等，确保患者在家也能得到继续有用的照顾。
2.4 恒久随访与居家照顾
恒久随访和居家照顾是不成或缺的设施。主要要领包括：①病院应修复完善的CAR-T细胞调养患者随访体系，包括如期门诊复查、电话随访、辛劳医疗等。随访实质应涵盖并发症的监测、免疫功能复原、疾病复发情况以及生活质料评估；②关于出院后的患者，相配是居住地较远或举止未便的患者，可商量提供居家照顾复旧，如社区照应上门访视、辛劳医疗商量等，确保患者在家也能得到专科的照顾招引和匡助；③关心患者可能出现的迟发性并发症，如迟发性血细胞减少、低丙种球卵白血症、继发性感染、本身免疫性疾病等，并进行相应的监测和侵略；④照顾东谈主员应关心患者的恒久生活质料，包括形体、心情、社会功能等方面，提供全面的康复招引和复旧，匡助患者回反平素生活。
3小结尽管CAR-T细胞调养血液肿瘤患者并发症照顾取得了权贵进展，但仍面对诸多挑战：CAR-T细胞调养的并发症类型多、临床施展复杂、个体相反大，给照顾东谈主员的早期识别和精确侵略带来艰难；CAR-T细胞调养是高度专科化边界，部分照顾东谈主员枯竭关联学问和告戒，难以应付复杂的并发症管理；迟发性并发症的发生给患者的恒久生活质料带来影响，但当今对其发盼愿制和有用侵略要领的连接相对不及。
针对刻下挑战，改日CAR-T细胞调养血液肿瘤患者并发症的照顾连接将聚焦以下几个方面：潜入连接并发症的生物标记物，结合东谈主工智能和大数据工夫，开发更精确的早期预警模子，达成对高危患者的提前识别和侵略；基于患者基因配景、疾病类型、CAR-T居品本性以及并发症风险等成分，制定个体化的照顾有预备，达成“一东谈主一策”的精确照顾；开发基于物联网、可穿着开荒和迁移医疗工夫的智能化照顾管理系统，达成对患者人命体征、神经功能、感染方针等的实时监测和辛劳管理，提高照顾遵循和质料等。
参考文件：略
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